Distribuição de medicamentos antituberculose para municípios de fronteira no Amazonas é realizada em tempo maior que o adequado, aponta estudo

A tuberculose ainda é um importante problema de saúde pública no Brasil, principalmente no Norte, onde sua ocorrência é maior que em outras regiões. O tratamento, disponível no SUS, tem duração de seis meses e está baseado no uso de doses combinadas entre rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. No entanto, a efetividade desse esquema depende diretamente do acesso imediato após o diagnóstico. A indisponibilidade dos medicamentos no momento oportuno compromete a adesão, favorece a perda de seguimento dos pacientes e fragiliza toda a cadeia de cuidado, especialmente em contextos de maior vulnerabilidade territorial como é o caso dos municípios da região de fronteira do Brasil com países vizinhos. Para avaliar como os medicamentos antituberculose chegam às cidades da fronteira internacional do Amazonas, o farmacêutico bioquímico Cláudio Fernandez Araújo, desenvolveu a tese “Avaliação do processo de distribuição e da qualidade dos medicamentos usados no tratamento da tuberculose na região amazônica”. 

A pesquisa analisou as etapas de armazenamento, transporte e dispensação dos medicamentos aos usuários, entre fevereiro e junho de 2024, período correspondente ao inverno amazônico. O tempo da retirada dos medicamentos na Gerência de Insumos Estratégicos (GEIS), em Manaus, local de armazenamento central, até os municípios de fronteira, variou de zero a oito dias, com média de três dias. Já o tempo de trânsito efetivo, após a retirada pelas representações até a chegada aos municípios, apresentou variação mais ampla, entre seis e 70 dias, mais de dois meses, com média de 17 dias. Não houve relatos de interrupção no fluxo de embarcações na região amazônica durante o período analisado. Quanto ao armazenamento nos municípios, o tempo médio foi de 80 dias, com variação entre 30 e 92 dias. O acesso ao medicamento deveria ocorrer em até sete dias após o diagnóstico.

Os tempos identificados no estudo evidenciam que esse longo deslocamento pode comprometer todo o trabalho desenvolvido no controle da tuberculose (o tempo máximo esperado de transporte de Manaus até os municípios da fronteira é de até 168 horas). Uma das principais estratégias dessa política é o Tratamento Diretamente Observado (TDO), que depende da regularidade e da disponibilidade contínua dos medicamentos, ou seja, os pacientes devem receber a medicação imediatamente após o diagnóstico. Segundo dados do DATASUS, em 2024 menos de 9% dos casos no estado do Amazonas realizaram o TDO. 

Na avaliação dos locais de armazenamento, que considerou aspectos estruturais das unidades, observou-se que os municípios de Atalaia do Norte e São Paulo de Olivença não possuíam separação física entre as áreas de armazenamento e de atendimento aos usuários. Embora a legislação vigente preconize a segregação desses espaços, nesses municípios houve integração entre a área de guarda dos medicamentos e o local de acesso dos pacientes. Conforme exigência da Anvisa (RDC 430/2020), é necessário que haja o controle de acesso e ambiental de temperatura e umidade para a manutenção da qualidade dos medicamentos. 

Em relação à temperatura dos medicamentos durante o transporte, foram realizados registros a cada cinco minutos. Conforme recomendado na embalagem, os medicamentos devem ser armazenados em temperatura ambiente, definida como a faixa entre 15 °C e 30 °C. Nenhum dos municípios de fronteira avaliados dispunha de controle sistemático de temperatura e umidade nos ambientes de armazenamento. No período analisado, não foram registrados valores inferiores a 15 °C. Contudo, temperaturas superiores a 30 °C foram identificadas 92 vezes no município de Boca do Acre, que apresentou ausência de aparelho de ar-condicionado em funcionamento e, consequentemente, problemas de climatização do ambiente. Todos os municípios avaliados registraram, em algum momento, temperaturas fora da faixa recomendada. 

Outro sinal de alerta identificado refere-se à responsabilidade técnica pela guarda dos medicamentos. Verificou-se que, tanto em Manaus quanto nos municípios do interior, não havia farmacêutico atuando na rede de custódia dos medicamentos. Apesar dessa fragilidade na gestão, todos os fármacos analisados apresentaram-se dentro dos parâmetros de segurança estabelecidos, com o teor entre 90% e 110% da concentração indicada.

O estudo contou com o apoio do Programa Estadual de Controle da Tuberculose (PCT), de forma a apresentar todos os atores que poderiam estar envolvidos na execução. Foram analisados os municípios localizados na faixa de fronteira e que historicamente apresentam casos de tuberculose, incluindo aqueles com maior número de registros da doença no ano de 2022:  São Gabriel da Cachoeira e Barcelos (região conhecida como Manaus Entorno, ao longo do rio Negro); São Paulo de Olivença, Tabatinga, Benjamin Constant e Atalaia do Norte (região do Alto Solimões, tríplice fronteira com o Peru e a Colômbia; e Lábrea e Boca do Acre, sendo esta a única com possibilidade de ligação terrestre a partir da capital Manaus.

Com base nos achados, Cláudio propôs um protocolo de armazenamento e transporte de medicamentos como ferramenta para a vigilância de medicamentos no estado, que inclui três procedimentos operacionais padronizados: o primeiro sobre recebimento, armazenamento e distribuição de medicamentos; outro para transporte e um terceiro sobre a provisão dos medicamentos aos municípios do interior.

Segundo o ex-doutorando, as conclusões da pesquisa evidenciam a necessidade de aprimorar a gestão da distribuição de medicamentos antituberculose na Amazônia. “Uma solução para os desafios logísticos e climáticos seria o uso de embalagens térmicas com controle de temperatura. Destaco, ainda, a importância da atuação do responsável técnico farmacêutico no acompanhamento. Recomendo, ainda, a realização de novos estudos em condições ambientais semelhantes às do verão amazônico, marcado por alta umidade e temperatura”, comentou.

A pesquisa foi desenvolvida no âmbito do Doutorado Acadêmico em Saúde Pública e Meio Ambiente (SPMA) da ENSP/Fiocruz, que integra o consórcio para oferta do Programa VigiFronteiras-Brasil/Fiocruz, sob orientação da professora dra. Rita de Cássia Elias Estrela Marins (ENSP/Fiocruz) e coorientação da professora dra. Rosane Vianna Jorge (UFRJ).

*Crédito da imagem: Fiocruz Imagens