Saúde na fronteira Brasil–Uruguai: estudo aponta que operação de modelos distintos em um território compartilhado dificulta a coordenação das ações de vigilância em saúde

Diante da sobrecarga dos sistemas de saúde observada no final do século 20 e início do 21, diversos países da América Latina, entre eles Brasil e Uruguai, implementaram reformas com o objetivo de universalizar o acesso à saúde. No Brasil, essa reorganização se deu por meio do Sistema Único de Saúde (SUS); no Uruguai, pela criação do Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), orientado pelo Plano Integral de Atenção à Saúde (PIAS). Em sua tese intitulada “Cooperação Binacional para a Vigilância em Saúde: limites e possibilidades nas cidades-gêmeas da fronteira Brasil–Uruguai”, a enfermeira Carla Dias Dutra dedicou-se à analisar as dinâmicas e os desafios da Vigilância em Saúde fronteiriça, território compartilhado sob jurisdição de diferentes sistemas e regulamentos sanitários. 

Os resultados indicaram em linhas gerais que, em ambos os países, a Atenção Primária à Saúde (APS) é reconhecida como eixo estruturante dos sistemas. A análise comparativa mostrou que as diferenças entre os sistemas nacionais de saúde repercutem diretamente sobre os modelos de Vigilância em Saúde Pública. Enquanto o Brasil opera a partir de uma lógica descentralizada, com forte protagonismo municipal e integração entre Atenção Primária à Saúde, vigilância epidemiológica e controle vetorial, o Uruguai mantém um modelo mais centralizado, organizado em nível departamental e com menor inserção territorial da vigilância nas redes locais de atenção. 

A investigação de caráter descritivo-exploratório e analítico, utilizou métodos mistos (quanti-qualitativo), estruturando-se em três níveis de análise: o cenário macro, voltado à comparação entre Brasil e Uruguai, com base em análise documental; o cenário meso, focalizado no estado do Rio Grande do Sul e nos departamentos uruguaios, por meio de análise epidemiológica; e o cenário micro, centrado nas cidades-gêmeas conurbadas, a partir de uma abordagem qualitativa.

Em relação às principais dimensões estruturais dos sistemas de saúde analisados, ambos os países ampliaram os gastos públicos e reduziram as despesas diretas dos usuários; contudo, o Brasil apresenta crescimento dos gastos privados, ao passo que o Uruguai registra sua redução. Apesar do melhor desempenho uruguaio em diversos indicadores, as comparações consideraram as diferenças populacionais, territoriais e econômicas entre os países, com destaque para as expressivas desigualdades regionais brasileiras. Nesse contexto, a região de fronteira revela uma contradição: enquanto se configura como um território integrado para a população, permanece fragmentada do ponto de vista da vigilância em saúde. 

A análise dos marcos regulatórios internacionais e binacionais também evidenciou importantes lacunas entre os compromissos diplomáticos e a operacionalização da vigilância em saúde no território fronteiriço. Embora Brasil e Uruguai apresentem desempenho considerado satisfatório em diversas capacidades previstas pelo Regulamento Sanitário Internacional (RSI), a pesquisa identificou a inexistência de pontos de entrada terrestres formalmente reconhecidos na extensa fronteira seca entre os dois países, marcada por intensa circulação cotidiana de pessoas, mercadorias e serviços. O estudo também demonstrou que, apesar da longa trajetória de acordos bilaterais em saúde e da existência de iniciativas no âmbito do Mercosul, grande parte desses instrumentos permanece concentrada no plano diplomático e institucional, com limitada capacidade de responder às necessidades concretas dos territórios fronteiriços integrados. Nesse contexto, a tese aponta que a integração social e urbana observada na fronteira avança em velocidade superior à integração sanitária e institucional entre os países. 

Sentinela - Para  compreender dinâmicas específicas da vigilância em saúde, Carla utilizou a dengue como um marcador sensível das capacidades e limitações da cooperação binacional na fronteira Brasil–Uruguai. A tese analisou os sistemas de informação em saúde utilizados pelos dois países para registrar casos da doença e identificou limitações importantes para a cooperação transfronteiriça. As diferenças identificadas produzem modos distintos de monitoramento, investigação e resposta, dificultando a construção de estratégias binacionais coordenadas em um território compartilhado.

No Brasil, a vigilância da dengue se apoia em sistemas nacionais estruturados e descentralizados, como o SINAN, permitindo maior capilaridade territorial. Já no Uruguai, a organização mais centralizada da informação dificulta o acesso a dados locais detalhados e reduz a autonomia operacional das cidades fronteiriças. A ausência de interoperabilidade entre os sistemas e de mecanismos institucionais permanentes de compartilhamento de dados compromete a produção de informações oportunas e a coordenação das respostas em saúde pública.

Os resultados também indicaram importantes desigualdades intrarregionais na fronteira sul, contrariando parte da literatura que tradicionalmente descreve o Arco Sul como uma região relativamente homogênea e mais estruturada em comparação às demais fronteiras brasileiras. A pesquisa identificou heterogeneidades econômicas, educacionais e de infraestrutura entre os diferentes municípios e cidades-gêmeas, revelando que a proximidade territorial e a intensa circulação populacional coexistem com vulnerabilidades sociais e sanitárias capazes de ampliar o risco de disseminação de doenças, especialmente das enfermidades transmissíveis.

Em relação às cidades-gêmeas conurbadas de Sant’Ana do Livramento/Rivera, Aceguá/Aceguá e Chuí/Chuy, observou-se que a ausência ou baixa transmissão local da dengue em um lado da fronteira tende a se refletir no outro: o lado brasileiro apresentou níveis muito baixos ou ausência de transmissão local, enquanto o lado uruguaio também tendeu a não registrar casos autóctones. A análise dos padrões de incidência total e autóctone mostrou que apenas Sant’Ana do Livramento (BR) e Rivera (UY) apresentaram transmissão autóctone bilateral, com níveis semelhantes. Nos demais pares, os casos foram apenas importados, registrados no lado brasileiro em Aceguá e no lado uruguaio em Chuy, sem evolução para transmissão local.

Em relação à dinâmica da dengue, a análise da incidência semanal entre as semanas epidemiológicas 10 e 22 de 2024 revelou padrões distintos entre os quatro grupos territoriais avaliados: Fronteira-Zona, Fronteira-Faixa, Cidades-Gêmeas e Não-Fronteira. No Rio Grande do Sul, observou-se uma curva epidêmica bem definida. O grupo Fronteira apresentou taxas consistentemente mais elevadas e maior variabilidade em comparação ao Não-Fronteira, alcançando pico por volta da semana 16. No Uruguai, os níveis permaneceram baixos e estáveis ao longo de todo o período, tanto nas áreas de fronteira quanto nas demais, sem formação de pico epidêmico expressivo. Os resultados espaciais mostraram concentração dos principais focos no eixo oeste/noroeste do Rio Grande do Sul, em área contígua à Argentina, enquanto, no Uruguai, a transmissão permaneceu residual.

Para entender o comportamento da dengue, foram realizadas entrevistas semiestruturadas individuais com profissionais atuantes na vigilância e no controle da doença nas cidades-gêmeas, bem como com gestores municipais, estaduais/departamentais e nacionais responsáveis pelos programas da área. Também foram coletados dados de casos notificados entre julho de 2023 e junho de 2024, período que compreendeu o pico epidêmico na região de fronteira. No Brasil, os dados foram extraídos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), por meio da plataforma TabNet/DATASUS, abrangendo os 497 municípios do Rio Grande do Sul. No Uruguai, utilizaram-se dados departamentais agregados fornecidos pelo Instituto Nacional de Estadística (INE) e pelo Ministério de Salud Pública (MSP).

REFLEXÃO - A tese desenvolvida por Carla demonstrou, em linhas gerais, que a vigilância em saúde no território analisado não falha por limitações técnicas isoladas, mas pela ausência de conectores institucionais capazes de articular sistemas nacionais organizados sob lógicas distintas de governança. O estudo mostrou que, embora a população vivencie a fronteira como um território integrado, a vigilância permanece fragmentada, operando a partir de estruturas administrativas desconectadas. Essa assimetria produz incertezas operacionais, limita a interoperabilidade dos sistemas de informação e dificulta respostas coordenadas diante de emergências sanitárias como a dengue.

Para enfrentar os entraves identificados, a pesquisadora indica ser necessário avançar na construção de protocolos operacionais binacionais, bem como instituir fluxos formais e contínuos de informação entre os países. Também sugere a criação de arranjos jurídicos para compartilhamento de dados e a implementação de uma plataforma institucional para possibilitar essa troca, sendo fundamental também o fortalecimento da APS e da vigilância em saúde local. Como caminhos possíveis, ela aposta na realização de estudos regionais e trinacionais, a inclusão dos usuários nos processos de tomada de decisão e o investimento em análises longitudinais.

A tese de Carla foi apresentada como trabalho de conclusão do doutorado em Epidemiologia em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz), que integra o consórcio para oferta do Programa VigiFronteiras-Brasil Fiocruz. A aluna recebeu orientação da Prof.ª Dra. Enirtes Caetano Prates Melo (ENSP/Fiocruz) e coorientação do Prof. Dr. Frederico Peres da Costa (ENSP/Fiocruz).

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